心力衰竭（简称心衰）是各种心脏病的末期表现。美国心脏协会(AHA)预测，从至年，心衰的发病率将会增加46％，18岁以上人群中心衰患者将超过万。心衰分为急性心衰与慢性心衰。急性心衰患者病情变化快，不适感受强烈，通常需要住院接受治疗来缓解症状、改善体征。以往医务人员特别 　　心脏康复计划作为一个综合性的康复过程，应当包括体育锻炼、健康教育、心理干预等。有证据表明对符合NYHA分级、左室射血分数降低的心衰患者，进行运动康复，能有效改善患者的生活质量，降低再入院率。而我国针对心衰的康复管理刚刚起步，目前国内对于心衰患者的非药物治疗尚无统一的规范，尤其在运动康复方面研究较少，缺乏有力的研究数据支持。有研究表明，运动康复是慢性心衰患者有效的二级预防措施，对改善心衰患者运动耐力和心力储备，改善血管内皮功能、调节神经激素水平及功能、改善生活质量、提高寿命均有益，且可节约医疗开支。对有能力改善机体功能状态的心衰患者，推荐运动锻炼是安全而有效的。 　　目前在临床护理中，护士仍较着重于急性心衰患者的护理抢救配合，缺乏对后续心脏康复管理的 　　确定关键词，按照证据金字塔从上到下的顺序进行检索，搜索当前有关慢性心衰患者运动管理的最佳研究证据。纳入标准：所有针对慢性心衰患者运动康复的高质量证据，优先纳入经过评价的二次研究证据包括临床实践指南、系统评价、证据总结、最佳实践报告等；搜索二次研究证据无结果的情况下纳入原始研究中的高质量RCT文献；纳入中文与英文文献；年后发表的文献。排除标准：研究对象非成年人的所有证据、质量不高的二次研究证据及非RCT的所有原始研究证据。并根据JBI证据推荐标准进行证据等级评价。 　　最终检索得到七条证据，分别为：①对于NYHA分级I至IV级并伴有左室射血分数降低的患者而言，运动康复能有效改善与健康相关的生活质量，并降低由心力衰竭引发的住院率。（A级推荐）②心脏康复锻炼计划作为一个综合性的康复过程，应当包括体育锻炼、健康教育、心理干预等。（B级推荐）③推荐以运动为基础的心脏康复锻炼，可减少中期至远期的患者死亡率。（A级推荐）④推荐向所有慢性心衰患者实施宣教，内容包括运动等级、饮食、出院后的用药指导、门诊随访、体重监测和症状恶化时的应对措施。（A级推荐）⑤心衰患者进行常规的运动锻炼是安全而有效的，因此推荐给所有无运动禁忌症的患者。运动方案应当包括患者个人能耐受的运动项目和运动量，一般是有氧训练结合抗阻训练。（A级推荐）⑥采用激励手段鼓励病情稳定的心衰患者进行低强度的体育锻炼。（B级推荐）⑦应当考虑将病情稳定的心衰患者纳入一个中等强度的、有人监督的运动训练计划，以提高他们的运动耐量和生活质量。（B级推荐）1.2　制定审查指标开展现况调查 　　根据JBI的证据FAME结构进行分析讨论，制定出审查指标，并根据每一条审查指标的特点，选择可行的数据收集方法。最终形成四条审查指标：①护士明确患者是否纳入运动康复管理对象。②心衰患者的心脏康复指导中包含运动指导。③护士根据评估结果制定相应运动方案。④有专家指导时患者进行中强度的运动锻炼，无专家指导时患者进行低强度的运动锻炼。1.3　制定干预措施 　　根据证据检索与临床现况调查的结果，制定干预措施。1.3.1　在护理临床工作中建立运动康复管理流程1.3.2　明确岗位职责和分工 　　确立临床护士在运动康复管理中的职责，限定介入的时间点，增设康复护士岗位，保证患者在运动前、运动中和运动后都有护理支持。1.3.3　开展培训 　　康复师对护士的培训：运动康复知识学习、运动前评估技能培训和制定运动计划培训、运动后效果观察和意外事件紧急处置以及如何调整运动方案的培训。内容包括授课和现场演示，提升临床护士的实际应用能力，经测试合格后才能对患者实施运动康复指导。1.3.4　制作健康教育材料 　　指导手册的内容包括运动对心脏康复的益处、运动处方的介绍、运动强度的自我判断、何时终止运动、动作细节演示图片以及运动中的注意事项，并附有运动计划表和随访表。内容从全方位覆盖患者的运动康复计划，无需额外资料，病人在家中也能根据指导手册进行运动。1.3.5　制作影像资料 　　考虑到病人的文化程度层次不齐以及老年患者学习能力不足，除发放运动指导手册，另制作运动视频提供参照，促进运动方案的执行。1.3.6　多学科合作，增加技术支持 　　护理部与心血管科、康复科共同加入到对心衰患者的运动康复管理中来，形成多学科合作。使患者在住院中和出院后都能得到医疗和护理方面的支持，保障运动康复管理延续性和持续性。1.3.7　完善工具 　　在运动康复管理的实施前、实施中、实施后制定记录表单和评价工具，使行动统一规范，有据可依，便于核查对照。1.3.8　制定激励措施 　　在随访中根据病人康复运动的实施情况，可赠送一些小礼品作为鼓励。在与反馈交流中对病人的疑问和困惑及时解决，出院后康复过程中产生的疑难问题由相应的医生和专家给予诊疗。在运动形式和运动器材方面根据病人的喜好和经济程度做合适的推荐。强调运动康复在于持续才能达到应有的效果，提供查询运动前和运动后心脏功能测试指标的结果，让患者切实体验到运动对心脏康复的好处。1.3.9　计算机信息系统应用 　　将运动康复医院康复指导APP中，使病人能方便的查询和浏览。搭建网络平台，设立病友交流天地，有助沟通和互相了解。2结果2.1　护士对心衰患者运动康复知识的比较2.2　干预前后慢性心衰患者管理现况的比较审查指标1：护士明确患者是否纳入运动康复管理对象。审查指标2：心衰患者的心脏康复指导中包含运动指导。审查指标3：护士根据评估结果制定相应运动方案。审查指标4：有专家指导时患者进行中强度的运动锻炼，无专家指导时患者进行低强度的运动锻炼。3讨论3.1　慢性心衰患者的运动管理流程得到改善 　　此次循证实践项目 　　基线调查显示，虽然责任护士对患者进行运动指导，但她们并不具备完全的运动评估能力；评估量表的缺失是影响责任护士判断运动康复目标人群另一个的障碍因素。查阅相关文献，与临床医师讨论后，结合心内科患者的疾病特点，建立了《慢性心衰患者运动禁忌症评估表》，内容包括绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症包括：在休息3到5天休息后仍存在运动耐力或呼吸困难进行性恶化、低强度运动时仍出现显著的缺血症状、未控制的糖尿病患者、急性全身性疾病或发烧、近期栓塞、血栓性静脉炎、活动性心包炎或心肌炎、严重主动脉瓣狭窄、需手术的返流性心脏瓣膜病、心肌梗死后3周内、新发房颤、静息心率＞bpm。相对禁忌症包括：到3天内体重增长2公斤、连续或间歇进行多巴酚丁胺药物治疗、运动后收缩压下降、NYHA分级IV级、休息或劳累时出现复杂室性心律失常、仰卧静息心率次/分、已存在并发症、中度主动脉瓣狭窄、血压/mmHg。该评估表明确了纳入运动康复指导的目标人群，确保患者运动安全。3.3　临床管理者督导能有效促进项目的开展 　　使用评估量表明确运动指导的目标人群、在运动指导时播放视频等一系列运动指导流程，在原有的基础上增加了责任护士的工作负担，导致责任护士实施项目的积极性不高。因此除了简化评估工具以外，护士长的监督作用也是至关重要的。护士长每日督查责任护士的工作情况，并将督查结果与绩效考核挂钩，提升项目实施的积极性。作者：徐建鸣（通信）、仲骏、吴霄云、崔一忻、林颖

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